2006年，历经10年的医疗改革，最终被认为“基本失败”。2007年“两会”上，全国人大代表和政协委员们说，中国将启动新的医疗卫生体制改革，扭转之前屡遭诟病的市场化改革导向，突出医疗机构的公共品公益特性，追求惠及全民的“公平的医疗卫生保健”。那么，公示的几套医改革方案的焦点在哪里？新的医改方案的方向又是什么？
医改方案公示
2006年底确定的新的医改方案出台时间是2007年6月，然而在2007年5月底八套医改方案集体“过堂”后，“6月推出公示”的说法，目前已难兑现。但因为清华大学的积极介入，在8月集体上呈的，将可能是九套方案。“如果不出什么意外的话，评审后的八套医改方案将在8月如期上交到国务院，如果‘清华方案’获得通过，就将会有九套新医改方案同时上呈。”一位参与医改方案的人士说。
目前，除麦肯锡和世界银行的方案迄今未见披露外，其他七套方案都有所披露。
世卫方案
世卫组织专家用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来定义中国卫生系统的改革目标。希望在医疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的作用,鼓励私营卫生机构参与医疗服务。
北大方案
以人人享有健康的全民保健体制为终极目标,国家财政加大对国民健康投资。方向是,在医改方案的制度选择上,主要在服务筹资上分开:公共卫生由政府埋单；基本医疗由社会埋单；高端医疗由个人埋单。
复旦大学方案
与北大方案在诸多方面比较一致,两个大学已经多次就此问题组织了交流与讨论。
国务院发展研究中心方案
医疗服务必须以政府干预为主导,坚持公益性质,医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等。
北师大方案
通过政府向医疗机构购买服务的方式,来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案。其基本操作方法是,政府向医疗机构直接购买服务,按照参加医疗保险的人数,通过核算确定每个人每年的基本医疗费用,政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费,而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。
第八套方案
另一个不同版本的北大方案,由北京大学中国经济研究中心副主任李玲主导,她是“政府主导”医改思路的主要支持者,是北大医改课题组内部持不同意见的研究者,得到相关政府部门的支持,“分裂”出北大课题组,这样,医改产生第八套备选方案。
清华方案
据介绍，清华大学已做了一套医改方案，准备呈交到医改协调小组，并有望成为第九套方案一起呈报国务院。但由于方案还未上报，“不便向外界透露”。
此前的6月9日，清华大学低调召开了一场医改研讨会。会上，清华大学公共管理学院产业发展与环境治理研究中心(CIDEG)有关负责人表示：“深感肩负的社会责任，积极组织清华大学、哈佛大学的学者进行深入研究，拟定医改‘清华方案’。”在这份方案中，主张“政府干预与市场机制的有效结合”，提出构建“全民医疗信用保障制度”。
新医改的方向
――市场化？公益化？
中国的医疗改革向何处去，争议日久。据了解，在此次提供的几套方案中，呈现出“两种路径”。核心的争议其实就是：医疗卫生是应该由政府主导还是由市场主导？政府投入是应该以“补砖头”为主还是应该以“补人头”为主？
“补砖头”，就是政府把医疗卫生资金主要用于兴办公共卫生医疗机构上，政府既是医疗服务的主要提供者也是主要生产者。“补人头”，就是政府把医疗卫生资金主要用于医疗保障上，政府主要通过“购买医疗服务”的形式让国民享受医疗保障。
公益化：
做到真正“医疗公平”
2007年3月21日，国务院常务会议讨论并通过《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。虽然《规划纲要》的具体内容未被透露，但有一点是确凿无疑的：新医改的核心问题是强化政府责任，扭转此前的市场化改革导向。改革的最终目的是促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，贯穿始终的核心理念是“医疗公平”。
在已提交的几套方案中，国务院发展研究中心提交的方案与北大教授李玲的观点较为接近。国务院发展研究中心方案的主导者是该中心研究员葛延风。葛延风曾是两年前那份断定“医改基本不成功”的报告的执笔人。葛延风曾在公开场合表达过自己的观点，他认为政府必须坚持对医疗机构的主导地位，必须坚持公益性质，政府投钱直接办公立医院，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立实行基本卫生保健公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”(即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门，再由管理部门经考核向下分配)等。
“第七套医改研究方案”的参与制订者，即北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕也认为，“全民医保”是针对加大投入需方力度的模式，通过健全医疗保障体系，壮大第三方购买者的集团购买力。这也是基于现有的城镇职工基本医保、“新农合”、医疗救助、城镇居民医保试点以及商业大病医疗保险等多种医疗保障方式之上的渐进式改革。
顾昕认为，实现“全民医保”，政府要扮演积极角色，依靠国家干预，使人人至少参加现有的一种社会医疗保障方式。顾昕预测，建成全民医保体系，需要政府在现有的每年1300亿元的卫生投入上，再增加1000亿元投向需方。其中包括：提高政府对新型农村合作医疗的投入，对城乡困难人群的医疗救助，对城镇无业的老人、儿童参加居民医保的投入等。顾昕认为，为促使医疗机构提供基本医疗，还需要制定医保付费的“游戏规则”，让医疗服务提供者在提高服务质量、提升健康水平上展开竞争。可以通过建立“守门人”制度，由社区卫生服务机构或者基层医院负责首诊，限制高级别医院开设普通门诊。
市场化：
明确职责深化内容
中国20多年来的医疗体制改革不成功已成定论，并且成为全民关注的焦点。政策研究界一种流行的诊断是把病因归结为“市场化”，还有论者基于此开出药方，主张部分恢复计划经济体制时代的制度安排，不仅要重新确立公立机构在医疗服务递送中的主导地位，而且主张逆转社会医疗保险的改革实践，恢复并扩展公费医疗体制。
真是我们公共服务市场化改革的大方向错了吗？那为什么国际上趋之若鹜？是我们公共服务市场化改革不适合医疗卫生领域吗？国际经验似乎提供了反证。是医疗卫生市场化在中国天生“水土不服”，因而不能采用吗？为此，北京大学政府管理学院教授周志忍认为，公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式，其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化。政府责任的市场化就是把本应由政府“分内职责”的公共服务推向市场；提供机制的市场化则是在政府承担基本责任的前提下，推行公共服务生产过程的市场化，通过多元生产者间的竞争降低成本、提高效率和质量。判断我国医疗卫生市场化的是非曲直，需要深入到市场化的具体形式中去。
与发达国家相比，我国的公共服务市场化改革更侧重于政府责任的市场化。教育和医疗卫生领域的改革源于政府财政拮据的大背景，因而具有某种政府“卸载”的味道：把本应是政府“分内职责”的公共服务推向市场，从而减轻政府的财政负担。20多年来，我国卫生总费用稳步上升，但政府的卫生支出占总支出的比例却逐年下降：从1980年的36.2％到1995年的18％，再到2004年的17.1％。同时，个人卫生支出所占的比例快速增长：从1980年的21.2％提高到1995年的46.4％，再到2004年的53.6％。随着医疗成本的大幅度上升，政府责任市场化的累积效应必然是看病难、看病贵。
与政府责任市场化同时存在的，是服务提供机制市场化方面着力不足。具体表现如：市场准入方面的严格控制和对非公立医疗机构的排斥；不同类医疗机构之间公平竞争环境和规范的缺乏；对公立医疗机构的过度的直接管理和微观控制等。计划遗风还有一种表现，那就是资源配置的非科学性和随意性。
周志忍教授认为，公共服务市场化方向没有错，市场化改革同样适用于医疗卫生领域，所要反思的仅仅是市场化的内容及具体形式。政府责任市场化的倾向应予校正，而公共服务提供机制的市场化改革不仅要坚持，而且要加大力度。目前，在政府投入过低成为主要矛盾的情况下，也许服务提供机制市场化不是关注的重点。但同样值得深思的是，没有管理体制和服务提供机制改革带来的微观效率的大幅度提高，即使政府财政投入扩大数倍也不一定导致所期望的结果，更不能从根本上解决社会公正问题。
提高公众参与度
――改革成功与制约部门之争的关键
医疗体制改革是一项关系全民福祉的大事。改革成功的标准，在于是否满足了广大人民群众的医疗需求。不同阶层、群体对改革的目标诉求不一，关注点不同，希望改革向有利于自己的方向发展，难免站在各自的角度提出意见建议。这就需要各阶层、群体能够充分表达自己的意志，让人们在观点碰撞中相互理解，达成比较一致的意见，也为以后的实施做好必要的思想准备。
卫生部新闻发言人毛群安指出，医疗体制改革的关键是政府一定要起主导作用，包括立法、规划、投入、监管，这方面政府的责任要强化，同时也要发挥一些市场机制的作用。医疗体制改革的目的就是六中全会提出来的，让医疗卫生事业回归公益性质，让每个人享受改革带来的成果。现在的问题是如何体现医疗卫生机构的公益性质，比如说提供的服务的价格如何确定这都要具体明确的。
另外，在保障医疗机构公益性的同时，政府还应依法维护医患双方的利益，要把维护人民群众的利益放在第一位，努力保障群众能够享受到安全、廉价、方便、有效的医疗服务，还要维护医疗机构的合法权益和合理收入。
目前，由多个部门参与组成的工作机构来制定改革方案，有利于克服部门利益博弈对改革走向的影响，但从其他领域改革的经验看，各部门关注的往往不是方案的优劣，而是本部门的职权受到什么样的影响。所以，仅有多个部门的参与是不够的，要最大限度消除部门利益博弈对改革的影响，形成适合我国国情的医疗保障制度，也需要在更大范围内征求意见，走民主化决策道路，用社会力量制约部门利益博弈，防止最终方案成为部门利益妥协的产物。
那么，如何提高公众的参与度呢？目前，公众对我国医疗体制存在的矛盾和问题的了解，主要限于自己的经验和感受。媒体所披露的，往往也只是某一些侧面。要让公众有效参与讨论，有关部门应当把现行制度所存在的矛盾系统地归纳出来，分析其产生的原因，让公众明白问题所在及其根源。同时，把拟定的体制模式及其运行机制、特点全面介绍给公众，并客观地论证各自的利弊，以及能够采取的预防措施，为公民充分参与创造条件。如此，才能够减少漫无边际的争论，把问题辨别清楚。
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（实习编辑：李宁）
