“推动公立医院改革，要先弄清楚三个问题：公立医院运作经费谁来出?基本医疗保障怎么做到‘基本’?就医顺序如何理顺?”
这是全国政协委员、上海交通大学副校长蔡威脑海中公立医院改革面临的三个难点。在医卫界，蔡威的身份转变了多次，一线医师、医院副院长、医学院副院长、上海市卫生局副局长都曾写在他的名片上。
医药分家后，公立医院运营如何维系?
公立医院姓“公”，这是公立医院改革的前提，而分析公立医院的经费来源，现行的公立医院并没有达到“公立”的标准，医院运营主要依靠药的利润与医院本身运营所得来维持。医药分家是此次医改方案中的一个重头戏，医药逐步剥离后，医院的运营经费缺少了补给，其发展何以为继?医院维持运作需要的运营经费，尤其是人员经费，国资能出多少?这是第一个需要破解的问题。
蔡威表示，作为16个医改试点城市之一，在初始阶段，上海的姿态已经“亮”了出来，公立医院的基建费用、大型设备采购费用已经明确由政府承担。但仅有硬件的投入显然不够，蔡威认为，医务人员有积极性是医改成功的关键点之一。现在的医疗服务收费并不合理，一把手术刀甚至没有一把剃头刀值钱。他建议，在医改过程中重视提高医务人员的劳务收入，参考国外医务人员收入水平在国民收入中的排位，通过加大政府投入，相应提高医务人员的收入水平，保证医务人员将全部精力用于行医，同时加强监管，对超出规范的行为给予处罚。
基本医疗保障如何做到“基本”?
公立医院最大的特点莫过于“公益”性，体现为公平地为每一个病人提供最基本的医疗服务。蔡威的另一“问号”是：公立医院的基本医疗保障指的是基本医疗服务和基本药物目录，但基本医疗服务“基本”到什么程度?基本药物目录该如何操作?目前，对这一系列问题尚无明确答案。
上海现在已经推出了“沪版”基本药物目录，有380余种药物可以做到“零差率”，保证药品出厂的价格与到达老百姓手里的价格一致。基本药物主要通过进入社区医院为居民提供最基本的医疗护理，但由于基本药物目录并不一定包括上海市民的习惯用药，本来吸引到社区医院就诊的病人，会因为在社区医院拿不到所需的常用药，重走“大病小病跑三级医院”的旧路，“看病难”难免旧话重提。
蔡威认为，公立医院改革的主要场所应在基层医院，通过国家全资落实基本医疗政策，同时根据上海国民经济的发展情况，逐步扩大基本药物目录;社区医院则应在提供基本药物的基础上，针对上海市民用药习惯，补足一些未实现“零差率”的药品，满足老百姓的基本医疗保障需求。
在医疗行为上，由于“基本”程度难以界定，“大处方”成了一些不自律的医院、医生的追利方式。医药分家后，医院希望通过提高劳务费来维持运营，若缺乏对“过度医疗”的合理监管，对病人而言，看病负担并不会减轻。蔡威认为，解决老百姓看病难题，不能单靠改变一个环节来实现，要有一整套的医疗体系调整方案，包括政府加大投入，规范医院、医生行为，提升监管等，否则医药分家只是一个收费方向的转变，对老百姓而言没有实际得益。
如何才能让患者“病急不乱投医”?
就医顺序难以理顺，一个主要原因是，人们看病“人人都想往三级医院跑，有的患者甚至一天跑三四家医院，医院资源重复浪费，导致每个医院都是忙个不停”。在蔡威看来，理想的就医顺序是，到社区医院接受最基本、花费最少的诊疗，因为社区医院可以做到“零差率”，同时可以检查80%到90%的病症;若需要高一层级的医疗服务，则需建立转诊机制，由社区医生有规律地转送到上级医院、专科医院。他建议，通过相关法规的配套和对不同层级医保的监管，合理调控就医顺序，超出“游戏规则”就选择自费;同时明显拉开一二三级医院的门急诊挂号费，引导人们遵循就医顺序。
蔡威表示，病人不去社区医院，对社区医院不信任是一大障碍。目前上海在培养住院医师机制上已经迈出了一步，住院医师学业完成后将作为全科医生到社区医院坐诊，这为打破“不信任”的僵局奠定了基础。
你如何看待目前医疗状况?
围绕医疗改革问题，上海大学上海社会科学调查中心根据本报全国两会报道小组设计的调查问卷进行电话调查，随机访问219位市民。调查显示：
对目前的医疗现状，41%感到满意，10%感到非常满意，认为“不满意”和“很不满意”的占42%、7%;
在选择医院就医时，32%的被调查市民考虑的是“就近”，主要考虑“水平高低”、“治疗价格”、“服务好坏”的占29%、24%和15%;
63%的被调查市民认为，“目前医疗存在的主要问题是医疗费用过高”，认为“医疗保障不完善”、“医务人员态度差”、“医生对病人不负责任”的分别占14%、12%、11%;
对于“药价虚高问题”，46%的被调查市民认为非常严重，27%的被调查市民认为“存在，但不严重”，认为“不存在”和“不太了解”的分别占2%、25%;
被调查市民中，50%认为“公立医院医疗服务质量在不断提高”，29%对公立医院服务质量“满意”，21%认为公立医院医疗服务质量“很差”;
当问到“公立医院的优势”时，26%认为是“整体医术水平较高”，认为“硬件设施较好”和“收费比较合理”的分别占40%、34%;
52%的被调查市民希望通过公立医院改革能够“降低医疗费用，解决看病贵”，选择“缓解看病难”和“促进医院提高医疗质量”的分别占20%、28%。
学者点评
上海大学上海社会科学调查中心研究员刘玉照教授：
医疗问题，目前已经成为所有中国人最为关心的问题。因为“看病贵、看病难”，已经成为绝大部分社会成员，甚至包括高收入群体都不得不面对的难题，而且是一道结构性难题。
首先是公共医疗供给的不足。近年来，虽然我国卫生总费用的绝对数每年都在上升，但政府预算的公共卫生支出所占比重却逐年减少。按照中国社科院的统计，1978年-2005年，我们城市的总人口增加了226%，但是，我们的医疗卫生院不但没有增加，反而减少了，我们的病床数只增加了65%，医护人员只增加了81%。同样的情况，在广大农村地区表现得更加明显。
其次是医疗资源分布不均。拥有大量优质医疗资源的三甲医院基本集中于大城市的中心区域;农村的优质医疗资源集中于县城和少数中心乡镇。面对医疗市场的高度统一，城市中的低收入群体不但要与高收入群体一样支付高额的医疗费用，而且为了看病，他们甚至还要比位居城市中心地带的高收入群体支付更高的、额外的交通、住宿等费用。广大的农民则更是难以负担。
根据我们的最新调查，对于医疗，老百姓最大的期望还是降低费用，解决看病贵的问题。这次公立医院改革后，对公立医院的补偿将由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，同时，政府将加大对公立医院的投入，这将有助于药品价格的合理调整，切实减轻老百姓的药费负担。
当然，随着各种医疗保障制度的建立，当患者看病花的不再是自己的钱而是“公家”的钱时，还要有相应的制度来约束作为患者的需求方。否则，也会浪费有限的医疗资源，最终受害的还是社会大众。
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（实习编辑：冼雪明）
