天津杜绝“天书病历”有良方

　　记者从市卫生部门获悉,3月起天津市医疗机构将按照国家要求,推行《病历书写基本规范》,通过规范化、法制化的手段,严格要求本市医生在书写病历时做到文字工整字迹清晰,内容客观、真实、准确、及时、完整,并使用通用的外文缩写,以方便患者就医用药。

　　多年来,个别医生由于书写病历过于潦草,给患者识读带来很大困难,宛如“天书”一般,容易引发不必要的医患纠纷。为根治此种现象,市卫生局将从本月起全面实行《病历书写基本规范》。该规范要求医生书写病历的时间、项目、内容,以及书写用笔、字迹颜色都要有严格标准。如出现错字时应用双线划去,注明修改时间,由修改人签名,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹,使原记录清楚可辨。同时,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应经注册医务人员审阅、修改并签名。

　　另外,对目前本市很多医院推行的“电子病历”也作出相应规范,要求医生应按规定录入并及时打印“电子病历”,由相关医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应按权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

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